○ xx年病历抽查评审情况通报科教文卫 ○
xx年病历抽查评审情况通报
各医疗卫生单位：
为全面了解各医疗卫生单位贯彻执行《xx省医疗护理文书书写规范》情况，加强病历质量控制，进一步提高医护人员的病历书写水平，根据xx卫生局《关于进一步加强医院管理提高服务质量的通知》、《关于进一步加强病历质量控制的通知》要求，组织有关专家，对市直医疗单位和各镇(街)卫生院xx年的住院病历进行了抽查评审。现将病历质量评审结果通报如下：
本次共随机抽取1－10月份内、外、妇、儿科住院病历265份，评出甲级病历241份，乙级病历24份，甲级病历率90.9xxxx。通过评审看出我市的病历质量具有以下特点：自《xx省医疗护理文书书写规范》实施以来，大多数医疗单位对病历质量管理工作比较重视，病历质量较前有了明显提高，特别是市直医疗单位和部分镇街卫生院的病历质量基本达到了书写规范要求，做到了项目较齐全，内容较充实，无丙级病历和假病历现象，整体质量较去年有很大提高。 但通过评审也发现了不少问题，在医疗文书书写方面：病历首页填写不全，现病史内涵差，缺乏条理，既往史有的缺输血史，诊断依据不充分；鉴别诊断不全面，病程记录内容欠详细，上级医师查房记录中指导内容不全面，上级医师查房签字不及时，字迹潦草有涂改、书面不洁；个别病历缺乏麻醉记录单、术前小结；个别医院无住院病历等。在护理文书书写方面：护理记录有涂改，未使用标点符号；观察内容不全面，重点不突出，客观病情变化记录不能体现护理专业特点，有记流水帐的现象；出院当日缺少护理记录和健康指导，长期医嘱单缺少出院红线标志，临时医嘱相同的执行时间及签名用省略号代替；个别医院体温单缺入院患者首次体温、脉搏、呼吸、血压记录，出院病历排列顺序不正确。
通过以上问题可以看出，部分医疗机构负责人和医务人员对病历质量控制仍然认识不足，重视不够，执行不严，缺乏医疗事故防范意识。没有真正按照卫生局《关于进一步加强医院管理 提高服务质量的通知》和《xx省医疗护理文书书写规范》要求组织培训学习；个别单位对历次病历评审提出通报批评的共性问题，仍然没有引起足够重视，认真进行整改。希望各医疗单位要进一步提高对病历质量管理重要性的认识，定期检查、督促、指导医护人员严格按规范书写病历，经常疏理病历中存在的问题，积极采取措施，及时加以整改。要不断指导和督促医护人员认真贯彻执行《xx省医疗护理文书书写规范》，严格落实各项规章制度和各级各类人员职责，积极完善医疗质量逐级控制体系，逐步建立院内考核奖惩措施并认真落实，进一步提高诊疗技术水平，为病人提供优质的医疗服务。
xx年xx月xx日
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